隨著社會保險覆蓋面的擴大、保障水平的提高、服務便利性的提升，在利益驅動下，一些地方開始出現不法分子違規操作套取社保基金，這種現象在醫保領域尤為突出。

以往醫保稽核主要依靠人工判斷，哪些數據出現異常，費時費力還容易出偏差或遺漏。隨著就醫總量大、醫療服務機構分布廣、醫保結算實時性強，加之醫療違規行 為相對隱蔽，人工稽查方式已難以滿足對醫療費用支出監管的要求。不僅無法及時發現問題，還容易造成大量醫保資金的浪費。

金恒智能CREATE從醫保政策和各項實際業務出發，通過分析醫保政策和醫院、零售藥店的詳細醫保報銷流程，準確定位現有醫保控費的難點和漏洞，結合對醫院HIS系統 和藥房收費系統的了解，制定出高效可行的解決方案。構建和完善醫療知識庫，實現對醫療行為事前提醒、事中監控和事后分析。最后通過 醫保監控系統將解決方案固化到軟件，做到自動監控，使醫保資金浪費、醫院報銷損失得到有效的控制。

成果：提高醫保稽查人員的工作效率，降低醫保資金的浪費，減少醫院損失。

為什么選擇我們

我們的醫療團隊擁有豐富的行業經驗和廣博的專業知識，熟悉醫保各項政策和HIS系統業務，了解醫保相關各項關鍵業務點，可以為醫院和醫保局的控費制定合理 高效可行的醫院監控系統解決方案，并且具有專業項目管理和交付能力。對于醫保規則可以搭建規則庫，并且深度融合到HIS業務流程。

醫院監控系統解決方案具體服務

醫保端控費咨詢服務

詳細解讀各地各醫保政策，與醫保管理部門進行溝通，了解到醫保定點醫院、零售藥店等各醫保服務機構現有的醫保業務，了解到控費業務的難點。依據已有的經驗 和對HIS業務的了解，把控費策略分為事前提醒、事中監控和事后分析三個方面，分別從限制、提醒、監控報表等多個方面進行控制，制定出切實可行的控費建設 方案。

醫保端控費系統建設

依據醫保端控費建設方案，制定詳細的事前、事中、事后分別的控費策略，并體現在控費系統中。按照規范的項目管理流程開發和實施醫保端控費系統。

醫院端控費咨詢業務

詳細解讀各地各醫保政策規定，與醫保管理部門及醫保科、業務主管部門、HIS廠商等進行溝通，了解到醫保上級管理部門對控費的要求及醫院內部對控費的要求 和調整，以及控費業務的難點。梳理醫保相關的HIS業務，把控費策略分為事前提醒、事中監控和事后分析三個方面，分別從限制、提醒、監控報表等多個方面進 行控制，制定出切實可行的控費建設方案。

醫院端控費系統建設

依據醫院端控費建設方案，與醫保科、HIS廠商一起制定詳細的事前、事中、事后分別的控費策略，據此研發醫院端醫保控費系統，并與HIS系統接口，做到全流程監控。按照規范的項目管理流程實施醫院端控費系統。

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